ЕРЦП је важна технологија за дијагнозу и лечење болести билијарног и панкреасног система. Када се појавила, пружила је многе нове идеје за лечење болести билијарног и панкреасног система. Није ограничена само на „радиографију“. Трансформисала се од оригиналне дијагностичке технологије у нови тип. Технике лечења укључују сфинктеротомију, уклањање камена из жучних канала, дренажу жучи и друге методе за лечење болести жучног и панкреасног система.
Стопа успеха селективне интубације жучних канала за ЕРЦП може достићи преко 90%, али и даље постоје случајеви где отежан приступ билијарним путевима узрокује неуспех селективне интубације жучних канала. Према најновијем консензусу о дијагнози и лечењу ЕРЦП-а, отежана интубација се може дефинисати као: време за селективну интубацију жучних канала главне брадавице конвенционалног ЕРЦП-а је дуже од 10 минута или је број покушаја интубације већи од 5 пута. Приликом извођења ЕРЦП-а, ако је интубација жучних канала у неким случајевима отежана, треба благовремено одабрати ефикасне стратегије како би се побољшала стопа успеха интубације жучних канала. Овај чланак спроводи систематски преглед неколико помоћних техника интубације које се користе за решавање тешке интубације жучних канала, са циљем да пружи теоријску основу клиничким ендоскопистима за избор стратегије реаговања када се суоче са тешком интубацијом жучних канала за ЕРЦП.
I. Техника са једним водичем, SGT
Техника СГТ-а подразумева употребу контрастног катетера за наставак покушаја интубације жучног канала након што водилица уђе у панкреатични канал. У раним данима развоја ЕРЦП технологије, СГТ је био уобичајена метода за отежану билијарну интубацију. Његова предност је у томе што је једноставан за руковање, фиксира брадавицу и може да заузме отвор панкреатичног канала, што олакшава проналажење отвора жучног канала.
У литератури постоје извештаји да након неуспеха конвенционалне интубације, избор интубације потпомогнуте SGT-ом може успешно завршити интубацију жучних канала у око 70%-80% случајева. Извештај је такође истакао да у случајевима неуспеха SGT-а, чак и подешавање и примена двострукогводилицатехнологија није побољшала стопу успеха интубације жучних канала и није смањила учесталост панкреатитиса након ERCP-а (PEP).
Неке студије су такође показале да је стопа успеха интубације СГТ нижа него код двострукеводилицатехнологија и технологија транспанкреатичне папиларне сфинктеротомије. У поређењу са поновљеним покушајима СГТ-а, рана имплементација двострукеводилицатехнологија или технологија пре инцизије могу постићи боље резултате.
Од развоја ЕРЦП-а, развијен је низ нових технологија за отежану интубацију. У поређењу са једнострукомводилицатехнологије, предности су очигледније, а стопа успеха је већа. Стога, појединачноводилицатехнологија се тренутно ретко користи клинички.
ИИ. Техника двоструке жице, ДГТ
ДГТ се може назвати методом окупације водилице панкреасног канала, што значи да се водилица остави да уђе у панкреатични канал да би се пратила и окупирала, а затим се друга водилица може поново применити изнад водилице панкреасног канала. Селективна интубација жучних канала.
Предности овог приступа су:
(1) Уз помоћводилица, отвор жучног канала је лакше пронаћи, што чини интубацију жучног канала лакшом;
(2) Водећа жица може да фиксира брадавицу;
(3) Под вођством панкреасног каналаводилица, може се избећи поновљена визуелизација панкреасног канала, чиме се смањује стимулација панкреасног канала изазвана поновљеном интубацијом.
Димонсо и др. су приметили да се водилица и контрастни катетер могу истовремено уметнути у отвор за биопсију, а затим су пријавили успешан случај методе заузимања водилице панкреасног канала и закључили даводилицаМетода заузимања панкреасног канала је успешна за интубацију жучних канала. Брзина има позитиван утицај.
Студија о ДГТ-у коју су спровели Лиу Дерен и сарадници открила је да је након што је ДГТ извршен код пацијената са тешком интубацијом жучних канала путем ЕРЦП-а, стопа успеха интубације достигла 95,65%, што је значајно више од стопе успеха конвенционалне интубације од 59,09%.
Проспективна студија коју су спровели Ванг Фукуан и сарадници истакла је да је када је ДГТ примењен код пацијената са тешком интубацијом жучних канала путем ЕРЦП-а у експерименталној групи, стопа успеха интубације била чак 96,0%.
Горе наведене студије показују да примена ДГТ-а код пацијената са тешком интубацијом жучних канала за ЕРЦП може ефикасно побољшати стопу успеха интубације жучних канала.
Недостаци DGT-а углавном укључују следеће две тачке:
(1) Панкреасводилицаможда изгубљен током интубације жучних канала или другогводилицаможе поново ући у панкреатични канал;
(2) Ова метода није погодна за случајеве као што су рак главе панкреаса, закривљеност панкреасног канала и фисија панкреаса.
Са становишта инциденце ПЕП-а, инциденца ДГТ-а након ПЕП-а је нижа него код конвенционалне интубације жучних канала. Проспективна студија је указала на то да је инциденца ПЕП-а након ДГТ-а била само 2,38% код пацијената са ЕРЦП-ом са тешком интубацијом жучних канала. Неки подаци из литературе истичу да иако ДГТ има већу стопу успеха интубације жучних канала, инциденца панкреатитиса након ДГТ-а је и даље већа у поређењу са другим корективним мерама, јер ДГТ операција може проузроковати оштећење панкреасног канала и његовог отвора. Упркос томе, консензус у земљи и иностранству и даље истиче да је у случајевима тешке интубације жучних канала, када је интубација отежана и панкреасни канал се више пута погрешно уводи, ДГТ први избор јер ДГТ технологија има релативно мање потешкоћа у раду и релативно је лака за контролу. Широко се користи код селективне тешке интубације.
III. Жичани водич за канулацију - панкреатични стент, WGC-P5
WGC-PS се такође може назвати методом окупације стента у панкреатични канал. Ова метода је постављање стента у панкреатични канал саводилицакоји грешком уђе у панкреасни канал, затим га извуцитеводилицаи извршити канулацију жучних канала изнад стента.
Студија Хакуте и сарадника показала је да поред побољшања укупне стопе успеха интубације вођењем интубације, WGC-PS такође може заштитити отварање панкреасног канала и значајно смањити појаву ПЕП-а.
Студија о WGC-PS коју су спровели Зоу Чуансин и др. истакла је да је стопа успеха отежане интубације коришћењем методе привремене окупације стента панкреасног канала достигла 97,67%, а инциденца ПЕП-а је значајно смањена.
Једна студија је открила да када се стент у панкреасном каналу правилно постави, шанса за тешки постоперативни панкреатитис код случајева тешке интубације је значајно смањена.
Ова метода и даље има неке недостатке. На пример, стент панкреасног канала уметнут током ЕРЦП операције може бити померен; ако стент треба поставити дуже време након ЕРЦП-а, постојаће велика вероватноћа блокаде стента и опструкције канала. Повреде и други проблеми доводе до повећања инциденце ПЕП-а. Институције су већ почеле да проучавају привремене стентове панкреасног канала који се могу спонтано померити из панкреасног канала. Сврха је да се стентови панкреасног канала користе за спречавање ПЕП-а. Поред значајног смањења инциденце ПЕП незгода, такви стентови такође могу избећи друге операције за уклањање стента и смањити оптерећење пацијената. Иако су студије показале да привремени стентови панкреасног канала имају позитиван ефекат у смањењу ПЕП-а, њихова клиничка примена и даље има велика ограничења. На пример, код пацијената са танким панкреасним каналима и многим гранама, тешко је уметнути стент панкреасног канала. Тешкоћа ће бити знатно повећана, а ова операција захтева висок професионални ниво ендоскописта. Такође је вредно напоменути да постављени стент панкреасног канала не сме бити предуго у лумену дванаестопалачног црева. Прекомерно дугачак стент може изазвати перфорацију дуоденума. Стога, избор методе заузимања стента у панкреатични канал и даље треба третирати са опрезом.
IV. Транспанкреатоксфинктеротомија, ТПС
ТПС технологија се генерално користи након што водилица грешком уђе у панкреатични канал. Преграда у средини панкреатичног канала се инцизира дуж правца водилице панкреатичног канала од 11 до 12 сати, а затим се цев убацује у правцу жучног канала док водилица не уђе у жучни канал.
Студија коју су спровели Даи Син и сарадници упоредила је ТПС и две друге помоћне технологије интубације. Може се видети да је стопа успеха ТПС технологије веома висока, достижући 96,74%, али не показује изванредне резултате у поређењу са друге две помоћне технологије интубације. Предности.
Пријављено је да карактеристике ТПС технологије укључују следеће тачке:
(1) Рез је мали за панкреатобилијарни септум;
(2) Учесталост постоперативних компликација је ниска;
(3) Избор правца сечења је лако контролисати;
(4) Ова метода се може користити код пацијената са поновљеном интубацијом панкреасног канала или брадавицама унутар дивертикулума.
Многе студије су истакле да ТПС не само да може ефикасно побољшати стопу успеха отежане интубације жучних канала, већ и не повећава учесталост компликација након ЕРЦП-а. Неки стручњаци сугеришу да, ако се интубација панкреасног канала или мале дуоденалне папиле понавља, прво треба размотрити ТПС. Међутим, приликом примене ТПС-а, треба обратити пажњу на могућност стенозе панкреасног канала и поновног појављивања панкреатитиса, што су могући дугорочни ризици ТПС-а.
V. Пререзана сфинктеротомија, PST
ПСТ техника користи папиларни лучни појас као горњу границу пре-реза и смер 1-2 сата као границу за отварање дуоденалног папиларног сфинктера како би се пронашао отвор жучног и панкреасног канала. Овде се ПСТ посебно односи на стандардну технику пре-реза брадавичастог сфинктера коришћењем лучног ножа. Као стратегија за решавање тешке интубације жучних канала за ЕРЦП, ПСТ технологија се широко сматра првим избором за тешку интубацију. Ендоскопска пре-реза брадавичастог сфинктера односи се на ендоскопски рез слузокоже површине папиле и мале количине мишића сфинктера кроз нож за рез како би се пронашао отвор жучног канала, а затим се користи...водилицаили катетер за интубацију жучног канала.
Домаћа студија је показала да је стопа успеха PST-а чак 89,66%, што се значајно не разликује од DGT-а и TPS-а. Међутим, инциденца PEP-а код PST-а је знатно већа него код DGT-а и TPS-а.
Тренутно, одлука о коришћењу ове технологије зависи од различитих фактора. На пример, један извештај је навео да је ПСТ најбоље користити у случајевима када је дуоденална папила абнормална или искривљена, као што је дуоденална стеноза или малигнитет.
Поред тога, у поређењу са другим стратегијама суочавања, ПСТ има већу учесталост компликација као што је ПЕП, а захтеви за операцију су високи, тако да ову операцију најбоље изводе искусни ендоскописти.
VI. Папилотомија иглом-ножем, NKP
НКП је техника интубације уз помоћ игле-ножа. Када је интубација отежана, игла-нож се може користити за инцизију дела папиле или сфинктера од отвора дуоденалне папиле у смеру 11-12 сати, а затим се користиводилицаили катетер за селективно уметање у главни жучни канал. Као стратегија суочавања са отежаном интубацијом жучних канала, НКП може ефикасно побољшати стопу успеха отежане интубације жучних канала. У прошлости се генерално веровало да ће НКП повећати учесталост ПЕП-а последњих година. Последњих година, многи ретроспективни извештаји о анализама указали су на то да НКП не повећава ризик од постоперативних компликација. Вреди напоменути да ако се НКП изводи у раној фази отежане интубације, биће од велике помоћи у побољшању стопе успеха интубације. Међутим, тренутно не постоји консензус о томе када применити НКП да би се постигли најбољи резултати. Једна студија је известила да је стопа интубације НКП-а примењеног токомЕРЦПмање од 20 минута било је значајно веће него код НКП-а примењеног касније од 20 минута.
Пацијенти са тешком канулацијом жучних канала имаће највише користи од ове технике ако имају испупчења брадавица или значајно проширење жучних канала. Поред тога, постоје извештаји да код случајева тешке интубације, комбинована употреба ТПС-а и НКП-а има већу стопу успеха него примена појединачно. Мана је што ће вишеструке технике инцизије примењене на брадавицу повећати појаву компликација. Стога је потребно спровести додатна истраживања како би се доказало да ли треба одабрати рану преинцизију да би се смањила појава компликација или комбиновати вишеструке корективне мере да би се побољшала стопа успеха тешке интубације.
ВИИ. Фистулотомија игленим ножем, НКЕ
НКФ техника се односи на коришћење игленог ножа за пробијање слузокоже око 5 мм изнад брадавице, коришћење мешовите струје за инцизију слој по слој у смеру 11 сати док се не пронађе структура слична отвору или прелив жучи, а затим коришћење водилице за детекцију одлива жучи и инцизију ткива. Селективна интубација жучних канала је извршена на месту жутице. НКФ операција сече изнад отвора брадавице. Због постојања синуса жучних канала, значајно се смањује термичко оштећење и механичко оштећење отвора панкреасног канала, што може смањити учесталост ПЕП-а.
Студија Јина и сарадника указала је на то да стопа успеха интубације НК сонда може достићи 96,3% и да нема постоперативне ПЕП. Поред тога, стопа успеха НКФ у уклањању камена је чак 92,7%. Стога, ова студија препоручује НКФ као први избор за уклањање камена у главном жучном каналу. У поређењу са конвенционалном папиломиотомијом, ризици НКФ операције су и даље већи, склона је компликацијама као што су перфорација и крварење и захтева висок оперативни ниво ендоскописта. Исправна тачка отварања прозора, одговарајућа дубина и прецизна техника све се мора постепено савладати.
У поређењу са другим методама пре инцизије, NKF је погоднија метода са већом стопом успеха. Међутим, ова метода захтева дуготрајну праксу и континуирано акумулирање знања од стране оператера да би био компетентан, тако да ова метода није погодна за почетнике.
VIII. Поновљени ERCP
Као што је горе поменуто, постоји много начина за решавање отежане интубације. Међутим, не постоји гаранција 100% успеха. Релевантна литература је истакла да када је интубација жучних канала у неким случајевима отежана, дуготрајна и вишеструка интубација или ефекат термичке пенетрације претходног реза могу довести до едема папиле дванаестопалачног црева. Ако се операција настави, не само да ће интубација жучних канала бити неуспешна, већ ће се повећати и шанса за компликације. Уколико се догоди горе наведена ситуација, можете размотрити прекид тренутне операције.ЕРЦППрво оперишите и извршите другу ЕРЦП у опционо време. Након што папилоедем нестане, ЕРЦП операција ће бити лакша за постизање успешне интубације.
Донелан и др. су извршили другиЕРЦПоперација код 51 пацијента код којих је ЕРЦП био неуспешан након преинцизије иглом-ножем, а 35 случајева је било успешно, а учесталост компликација се није повећала.
Ким и др. су извршили другу ERCP операцију на 69 пацијената који нису успелиЕРЦПнакон претходне инцизије иглом и ножем, а 53 случаја су била успешна, са стопом успеха од 76,8%. Преостали неуспешни случајеви су такође подвргнути трећој ERCP операцији, са стопом успеха од 79,7%, а вишеструке операције нису повећале појаву компликација.
Ју Ли и др. су обављали изборне средњошколскеЕРЦПна 70 пацијената који нису успели да подвргну ЕРЦП након претходне инцизије иглом-ножем, а 50 случајева је било успешно. Укупна стопа успеха (први ЕРЦП + секундарни ЕРЦП) повећала се на 90,6%, а учесталост компликација се није значајно повећала. Иако су извештаји доказали ефикасност секундарног ЕРЦП-а, интервал између две ЕРЦП операције не би требало да буде предугачак, а у неким посебним случајевима, одложена дренажа билијарног тракта може погоршати стање.
IX. Ендоскопска ултразвучно вођена билијарна дренажа, EUS-BD
EUS-BD је инвазивна процедура која користи иглу за пункцију жучне кесе из лумена желуца или дуоденума под ултразвучним вођењем, улази у дуоденум кроз дуоденалну папилу, а затим се врши билијарна интубација. Ова техника укључује и интрахепатичне и екстрахепатичне приступе.
Ретроспективна студија је показала да је стопа успеха EUS-BD достигла 82%, а инциденца постоперативних компликација била је само 13%. У упоредној студији, EUS-BD у поређењу са преинцизионом технологијом, стопа успеха интубације била је већа, достигавши 98,3%, што је значајно више од 90,3% преинцизијске технологије. Међутим, до сада, у поређењу са другим технологијама, још увек недостају истраживања о примени EUS-а за тешке операције.ЕРЦПинтубација. Нема довољно података који би доказали ефикасност технологије пункције жучних канала вођене ендоскопским ултразвуком код тешкихЕРЦПинтубација. Неке студије су показале да је смањила Улога постоперативне ПЕП није убедљива.
X. Перкутана трансхепатична холангијална дренажа, ПТЦД
ПТЦД је још једна инвазивна техника прегледа која се може користити у комбинацији саЕРЦПза отежану интубацију жучних канала, посебно у случајевима малигне билијарне опструкције. Ова техника користи иглу за убод за перкутани улазак у жучни канал, пункцију жучног канала кроз папилу, а затим ретроградну интубацију жучног канала кроз резервниводилицаЈедна студија је анализирала 47 пацијената са отежаном интубацијом жучних канала који су подвргнути ПТЦД техници, а стопа успеха је достигла 94%.
Студија Јанга и сарадника указала је на то да је примена EUS-BD очигледно ограничена када је у питању хиларна стеноза и потреба за пункцијом десног интрахепатичног жучног канала, док PTCD има предности прилагођавања оси жучног канала и флексибилнијег вођења уређаја. Интубација жучних канала треба да се користи код таквих пацијената.
ПТКД је тешка операција која захтева дуготрајну систематску обуку и завршетак довољног броја случајева. Почетницима је тешко да заврше ову операцију. ПТКД није само тежак за извођење, већ иводилицатакође може оштетити жучни канал током напредовања.
Иако горе наведене методе могу значајно побољшати стопу успеха тешке интубације жучних канала, избор треба свеобухватно размотрити. Приликом извођењаЕРЦП, SGT, DGT, WGC-PS и друге технике могу се размотрити; ако горе наведене технике не успеју, старији и искусни ендоскописти могу извести технике пре инцизије, као што су TPS, NKP, NKF, итд.; ако се и даље не може завршити селективна интубација жучних канала, елективна секундарнаЕРЦПмогу се одабрати; ако ниједна од горе наведених техника не може решити проблем отежане интубације, могу се покушати инвазивне операције као што су EUS-BD и PTCD да би се решио проблем, а по потреби се може одабрати и хируршко лечење.
Ми, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., смо произвођач у Кини специјализован за ендоскопски потрошни материјал, као што су биопсијске форцепсе, хемоклипсе, замке за полипе, игле за склеротерапију, спреј катетери, цитолошке четкице,водилица, корпа за сакупљање камења, Катетер за назалну билијарну дренажуитд. који се широко користе у EMR, ESD,ЕРЦПНаши производи су сертификовани по CE стандарду, а наши погони поседују ISO сертификат. Наша роба је извезена у Европу, Северну Америку, Блиски исток и део Азије и добија широко признање и похвале купаца!
Време објаве: 31. јануар 2024.