Ендоскопско лечење субмукозних тумора дигестивног тракта: 3 главне тачке сажете у једном чланку

Субмукозни тумори (СМТ) гастроинтестиналног тракта су повишене лезије које потичу из мукозе, субмукозе или мусцуларис проприа, а могу бити и екстралуминалне лезије.Са развојем медицинске технологије, традиционалне опције хируршког лечења постепено су ушле у еру минимално инвазивног лечења, као што је л.апароскопска хирургија и роботска хирургија.Међутим, у клиничкој пракси се може наћи да „операција” није погодна за све пацијенте.Последњих година постепено се обраћа пажња на вредност ендоскопског лечења.Објављена је најновија верзија консензуса кинеских стручњака о ендоскопској дијагнози и лечењу СМТ.Овај чланак ће укратко научити релевантно знање.

1. СМТ епидемијски карактерристике

(1) Инциденција СМТ је неуједначен у различитим деловима дигестивног тракта, а стомак је најчешће место за СМТ.

Инциденца разнихс делови дигестивног тракта су неуједначени, а горњи део дигестивног тракта је чешћи.Од тога, 2/3 се јавља у желуцу, а затим у једњаку, дванаестопалачном цреву и дебелом цреву.

(2) Тхе хистопатхологицал типови СМТ су сложени, али већина СМТ су бенигне лезије, а само неколико су малигне.

А.СМТ укључује брн-неопластичне лезије као што су ектопично ткиво панкреаса и неопластичне лезије.

Б.Међу неопластичним лезијамас, гастроинтестинални лејомиоми, липоми, Бруцелла аденоми, тумори гранулоза ћелија, шваноми и гломусни тумори су углавном бенигни, а мање од 15% се може појавити као ткиво Леарн евил.

Ц.Гастроинтестинална стромал тумори (ГИСТ) и неуроендокрини тумори (НЕТ) у СМТ су тумори са одређеним малигним потенцијалом, али то зависи од његове величине, локације и типа.

Д. Локација СМТ је повезанапатолошкој класификацији: а.Лејомиоми су уобичајени патолошки тип СМТ у једњаку, који чине 60% до 80% СМТ једњака, и већа је вероватноћа да ће се појавити у средњем и доњем сегменту једњака;б. Патолошки типови гастричног СМТ су релативно сложени, са ГИСТ-ом, леиомиома и ектопични панкреас су најчешћи.Међу гастричним СМТ, ГИСТ се најчешће налази у фундусу и телу желуца, лејомиом се обично налази у кардији и горњем делу тела, а ектопични панкреас и ектопични панкреас су најчешћи.Липоми су чешћи у антруму желуца;ц.Липоми и цисте су чешћи у силазним и луковичастим деловима дуоденума;д.У СМТ доњег гастроинтестиналног тракта, липоми су доминантни у дебелом цреву, док НЕТ доминирају у ректуму.

(3) Користите ЦТ и МРИ за оцењивање, лечење и процену тумора.За СМТ за које се сумња да су потенцијално малигни или имају велике туморе (дугпречника > 2 цм), препоручују се ЦТ и МРИ.

Друге методе снимања, укључујући ЦТ и МРИ, такође су од великог значаја за дијагнозу СМТ.Они могу директно да прикажу локацију настанка тумора, образац раста, величину лезије, облик, присуство или одсуство лобулације, густину, хомогеност, степен појачања и граничну контуру, итд., и могу утврдити да ли и степен дебљинеШто је још важније, ова сликовна испитивања могу открити да ли постоји инвазија на суседне структуре лезије и да ли постоје метастазе у околном перитонеуму, лимфним чворовима и другим органима.Они су главни метод за клиничко оцењивање, лечење и процену прогнозе тумора.

(4) Узимање узорака ткива није рекоммендед за бенигне СМТ који се могу дијагностиковати конвенционалном ендоскопијом у комбинацији са ЕУС, као што су липоми, цисте и ектопични панкреас.

За лезије за које се сумња да су малигне или када конвенционална ендоскопија у комбинацији са ЕУС не може да процени бенигне или малигне лезије, може се користити ЕУС вођена аспирација/биопсија танком иглом (ендоскопска ултрасонографија вођена фино наспирација/биопсија еедле, ЕУС-ФНА/ФНБ), биопсија мукозних инцизија (биопсија уз помоћ салинцизије, МИАБ), итд. врши узорковање биопсије за преоперативну патолошку процену.С обзиром на ограничења ЕУС-ФНА и накнадни утицај на ендоскопску ресекцију, за оне који испуњавају услове за ендоскопску хирургију, под претпоставком да се обезбеди да тумор може бити потпуно ресециран, јединице са зрелом технологијом ендоскопског лечења могу да лече искусни Ендоскопист изводи ендоскопску ресекцију директно без добијања преоперативне патолошке дијагнозе.

Било који метод узимања патолошких узорака пре операције је инвазиван и оштетиће слузокожу или изазвати адхезију за субмукозно ткиво, чиме се повећава тежина операције и евентуално повећава ризик од крварења, перфооброк и ширење тумора.Стога, преоперативна биопсија није нужно потребна.Неопходно је, посебно за СМТ који се могу дијагностиковати конвенционалном ендоскопијом у комбинацији са ЕУС, као што су липоми, цисте и ектопични панкреас, није потребно узорковање ткива.

2.СМТ ендоскопски третманnt

(1) Принципи лечења

Лезије које немају метастазе у лимфним чворовима или имају веома низак ризик од метастаза у лимфним чворовима, могу се потпуно ресецирати ендоскопским техникама и имају низак ризик од резидуала и рецидива погодне су за ендоскопску ресекцију ако је лечење неопходно.Потпуно уклањање тумора минимизира резидуални тумор и ризик од рецидива.Тхетреба поштовати принцип лечења без тумора током ендоскопске ресекције и обезбедити интегритет туморске капсуле током ресекције.

(2) Индикације

и. Тумори са малигним потенцијалом за које се сумња преоперативним прегледом или потврђени биопсијом, посебно они за које се сумња на ГИСТ са преоперативном проценом дужине тумора ≤2цм и ниским ризиком од рецидива и метастаза, уз могућност потпуне ресекције, може бити ендоскопски ресекција;за туморе дугог пречника За сумњу на ГИСТ ниског ризика >2цм, ако су лимфни чворови или удаљене метастазе искључене из преоперативне процене, под претпоставком да се обезбеди да се тумор може потпуно ресецирати, ендоскопску хирургију могу обавити искусни ендоскописти у јединица са зрелом технологијом ендоскопског третмана.ресекција.

ии.Симптоматска (нпр. крварење, опструкција) СМТ.

иии. Пацијенти за које се преоперативним прегледом сумња да су тумори бенигни или су потврђени патологијом, али се не могу редовно пратити или чији се тумори увећавају у кратком временском периоду током периода праћења и који имају јаку жељуе за ендоскопски третман.

(3) Контраиндикације

и.Идентификујте лезије које имамтастазира на лимфне чворове или удаљена места.

ии.За неке СМТ са чистом лимфомnodeили удаљене метастазе, потребна је масовна биопсија да би се добила патологија, што се може сматрати релативном контраиндикацијом.

иии.Након детаљне преоперативнеевалуацијом се утврђује да је опште стање лоше и ендоскопска операција није могућа.

Бенигне лезије као што су липоми и ектопични панкреас углавном не изазивају симптоме као што су бол, крварење и опструкција.Када је СМТ се манифестује као ерозија, чир или се брзо повећава у кратком временском периоду, повећава се могућност да се ради о малигној лезији.

(4) Избор методе ресекцијеd

Ендоскопска ресекција замке: ЗаСМТ који је релативно површан, штрчи у кавитет као што је утврђено преоперативним ЕУС и ЦТ прегледима, и може се потпуно ресецирати у једном тренутку помоћу замке, може се користити ендоскопска ресекција замке.

Домаће и стране студије су потврдиле да је безбедан и ефикасан код површинског СМТ <2цм, са ризиком од крварења од 4% до 13% и перфорацијом.ризик од 2% до 70%.

Ендоскопска субмукозна екскавација, ЕСЕ: За СМТ са дугим пречником ≥2 цм или ако преоперативни имиџинг прегледи као што су ЕУС и ЦТ потврде тхкада тумор штрчи у шупљину, ЕСЕ је изводљив за ендоскопску ресекцију рукава критичних СМТ.

ЕСЕ следи техничке навикеендоскопска субмукозна дисекција (ЕСД) и ендоскопска ресекција слузокоже, и рутински користи кружни „флип-топ“ рез око тумора да би се уклонила слузница која покрива СМТ и потпуно открио тумор., да се постигне циљ очувања интегритета тумора, побољшања радикалности операције и смањења интраоперативних компликација.За туморе ≤1,5 ​​цм може се постићи потпуна стопа ресекције од 100%.

Ендоскопска ресекција субмукозног тунелаион, СТЕР : За СМТ који потиче из мусцуларис проприа у једњаку, хилуму, мањој закривљености тела желуца, антруму желуца и ректуму, где је лако успоставити тунеле, а попречни пречник је ≤ 3,5 цм, СТЕР може бити пожељан метода лечења.

СТЕР је нова технологија развијена на основу пероралне ендоскопске сфинктеротомије једњака (ПОЕМ) и проширење је ЕСД технологијенологија.Ен блоц стопа ресекције СТЕР-а за СМТ третман достиже 84,9% до 97,59%.

Ендоскопска ресекција пуне дебљинеион,ЕФТР : Може се користити за СМТ где је тешко успоставити тунел или где је максимални попречни пречник тумора ≥3,5 цм и није погодан за СТЕР.Ако тумор вири испод љубичасте мембране или расте изван дела шупљине, а тумор се током операције чврсто држи за слој серозе и не може се одвојити, може се користити.ЕФТР врши ендоскопски третман.

Правилно шивање перфорацијесајт после ЕФТР-а је кључ успеха ЕФТР-а.Да би се тачно проценио ризик од рецидива тумора и смањио ризик од дисеминације тумора, не препоручује се резање и уклањање ресецираног узорка тумора током ЕФТР.Ако је потребно уклонити тумор у комадима, прво треба поправити перфорацију да би се смањио ризик од засијавања и ширења тумора.Неке методе шивања укључују: шав са металном копчом, шав са усисном штипаљком, технику шава оменталним закрпама, методу „шивања торбице“ најлонским ужетом у комбинацији са металном копчом, систем затварања металне копче (преко копче, ОТСЦ), ОверСтитцх шав и друге нове технологије за поправку гастроинтестиналних повреда и бављење крварењем итд.

(5) Постоперативне компликације

Интраоперативно крварење: Крварење које узрокује пад хемоглобина пацијента за више од 20 г/Л.
Да би се спречило масивно интраоперативно крварење,током операције треба извршити довољну субмукозну ињекцију како би се открили већи крвни судови и олакшала електрокоагулација да би се зауставило крварење.Интраоперативно крварење се може лечити разним резним ножевима, хемостатским пинцетама или металним штипаљкама, као и превентивном хемостазом изложених крвних судова пронађених током процеса дисекције.

Постоперативно крварење: Постоперативно крварење се манифестује као повраћање крви, мелене или крви у столици.У тешким случајевима може доћи до хеморагијског шока.Углавном се јавља у року од 1 недеље након операције, али се може јавити и 2 до 4 недеље након операције.

Постоперативно крварење је често повезано сафактори као што су лоша постоперативна контрола крвног притиска и корозија резидуалних крвних судова желучаном киселином.Поред тога, постоперативно крварење је такође повезано са локацијом болести, а чешће је у антруму желуца и ниском ректуму.

Одложена перфорација: Обично се манифестује надимањем стомака, погоршањем болова у стомаку, знацима перитонитиса, грозницом, а сликовни преглед показује акумулацију гаса или повећану акумулацију гаса у поређењу са претходним.

То је углавном повезано са факторима као што су лоше зашивање рана, прекомерна електрокоагулација, прерано устајање за кретање, претерано једење, лоша контрола шећера у крви и ерозија рана желудачном киселином.а.Ако је рана велика или дубока или рана има фиссигурне промене, време одмора у кревету и време гладовања треба да се на одговарајући начин продуже и да се изврши гастроинтестинална декомпресија после операције (пацијенти после операције доњег дела гастроинтестиналног тракта треба да имају дренажу аналног канала);б.Пацијенти са дијабетесом треба строго да контролишу ниво шећера у крви;онима са малим перфорацијама и благим торакалним и абдоминалним инфекцијама треба дати третмане као што су гладовање, анти-инфекција и супресија киселине;ц.За оне са изливом, може се урадити затворена дренажа грудног коша и абдоминална пункција. Епрувете треба поставити да би се одржала глатка дренажа;д.Уколико се инфекција не може локализовати после конзервативног лечења или се комбинује са тешком торакоабдоминалном инфекцијом, потребно је што пре урадити хируршку лапароскопију, а затим извршити санацију перфорације и дренажу абдомена.

Компликације повезане са гасовима: Укључујући субкутанеус емфизем, пнеумомедијастинум, пнеумоторакс и пнеумоперитонеум.

Интраоперативни поткожни емфизем (приказан као емфизем на лицу, врату, зиду грудног коша и скротуму) и медијастинални пнеумофизем (сизбочење епиглотиса може се наћи током гастроскопије) обично не захтевају посебан третман, а емфизем ће генерално нестати сам од себе.

Јавља се тешки пнеумоторакс дтоком операције [притисак у дисајним путевима прелази 20 ммХг током операције

(1ммХг=0,133кПа), СпО2<90%, потврђено хитним рендгенским снимком грудног коша уз кревет], операција се често може наставити након затворене драме грудног кошастаросне доби.

За пацијенте са очигледним пнеумперитонеумом током операције, користите пнеумоперитонеумску иглу за пункцију МцФарланд тачкеу десном доњем делу стомака да испухнете ваздух, и оставите иглу за убијање на месту до краја операције, а затим је уклоните након што потврдите да се не испушта очигледан гас.

Гастроинтестинална фистула: Дигестивна течност узрокована ендоскопском операцијом тече у грудни кош или трбушну дупљу кроз цурење.
Честе су езофагусне медијастиналне фистуле и езофаготоракалне фистуле.Када се појави фистула, извршите затворену дренажу грудног коша до одржавањау глаткој дренажи и обезбеђују адекватну нутритивну подршку.Ако је потребно, могу се користити металне копче и разни затварачи, или се може рециклирати цео омотач.Стентови и друге методе се користе за блокирањефистула.Тешки случајеви захтевају хитну хируршку интервенцију.

3. Постоперативни третман (фнаставак)

(1) Бенигне лезије:Патологија ссугерише да бенигне лезије као што су липоми и лејомиоми не захтевају обавезно редовно праћење.

(2) СМТ без малигних болестипотенцијал мрава:На пример, ректалне НЕТ-ове 2цм и ГИСТ средњег и високог ризика, потребно је извршити комплетно стадијуме и додатно размотрити додатне третмане (хирургија, хеморадиотерапија, циљана терапија).лечити).Формулисање плана треба да се заснива на мултидисциплинарним консултацијама и на индивидуалној основи.

(3) СМТ са малим малигним потенцијалом:На пример, ГИСТ са ниским ризиком треба да се процени ЕУС или имиџингом сваких 6 до 12 месеци након третмана, а затим лечи у складу са клиничким упутствима.

(4) СМТ са средњим и високим малигним потенцијалом:Ако постоперативна патологија потврди тип 3 гастричне НЕТ, колоректалну НЕТ дужине >2цм и средње и високо ризичне ГИСТ, потребно је извршити комплетно стадијум и размотрити додатне третмане (хирургија, хеморадиотерапија, циљана терапија).лечити).Формулисање плана треба да се заснива на[о нама 0118.доцк]мултидисциплинарне консултације и на индивидуалној основи.