Ендоскопски третман субмукозних тумора дигестивног тракта: 3 главне тачке сумиране у једном чланку

Субмукозни тумори (СМТ) гастроинтестиналног тракта су уздигнуте лезије које потичу из мишићног слоја слузокоже, субмукозе или мишићног проприја, а могу бити и екстралуминалне лезије. Са развојем медицинске технологије, традиционалне хируршке опције лечења постепено су ушле у еру минимално инвазивног лечења, као што је лапароскопска хирургија и роботска хирургија. Међутим, у клиничкој пракси се може открити да „хирургија“ није погодна за све пацијенте. Последњих година, вредност ендоскопског лечења постепено је добијала пажњу. Објављена је најновија верзија кинеског стручног консензуса о ендоскопској дијагнози и лечењу СМТ. Овај чланак ће укратко научити релевантна знања.

1. Епидемијски карактер СМТ-аристика

(1) Учесталост СМТ је неравномеран у различитим деловима дигестивног тракта, а желудац је најчешће место за СМТ.

Учесталост разнихДелови дигестивног тракта су неуједначени, при чему је горњи дигестивни тракт чешћи. Од њих, 2/3 се налазе у желуцу, затим у једњаку, дванаестопалачном цреву и дебелом цреву.

(2) Хистопатолошки прегледВрсте СМТ су сложене, али већина СМТ су бенигне лезије, а само неколико је малигних.

А.СМТ не укључујен-неопластичне лезије као што су ектопично ткиво панкреаса и неопластичне лезије.

Б. Међу неопластичним лезијамас, гастроинтестинални леиомиоми, липоми, бруцелозни аденоми, гранулозноћелијски тумори, шваноми и гломусни тумори су углавном бенигни, а мање од 15% може се појавити као ткиво Сазнајте зло.

C. Гастроинтестинална стромаТумори (ГИСТ) и неуроендокрини тумори (НЕТ) код СМТ су тумори са одређеним малигним потенцијалом, али то зависи од њихове величине, локације и типа.

D. Локација SMT-а је повезанапатолошкој класификацији: а. Леиомиоми су чест патолошки тип СМТ у једњаку, чинећи 60% до 80% СМТ једњака, и вероватније се јављају у средњим и доњим сегментима једњака; б. Патолошки типови СМТ желуца су релативно сложени, са ГИСТ-ом, леиомиомиМа и ектопични панкреас су најчешћи. Међу желудачним СМТ, ГИСТ се најчешће налази у фундусу и телу желуца, леиомиом се обично налази у кардији и горњем делу тела, а ектопични панкреас и ектопични панкреас су најчешћи. Липоми су чешћи у желудачном антруму; ц. Липоми и цисте су чешћи у силазним и булбозним деловима дуоденума; д. Код СМТ доњег гастроинтестиналног тракта, липоми су доминантни у дебелом цреву, док су НЕТ доминантни у ректуму.

(3) Користити ЦТ и МРИ за оцењивање, лечење и процену тумора. За СМТ за које се сумња да су потенцијално малигни или имају велике туморе (дугепречник > 2 цм), препоручују се ЦТ и МРИ.

Друге методе снимања, укључујући ЦТ и МРИ, такође су од великог значаја за дијагнозу СМТ. Оне могу директно приказати локацију појаве тумора, образац раста, величину лезије, облик, присуство или одсуство лобулације, густину, хомогеност, степен појачања и граничну контуру итд., и могу утврдити да ли је тумор задебљао и степен његове дебљине.венирање гастроинтестиналног зида. Још важније, ови сликовни прегледи могу открити да ли постоји инвазија суседних структура лезије и да ли постоје метастазе у околном перитонеуму, лимфним чворовима и другим органима. Они су главна метода за клиничко оцењивање, лечење и процену прогнозе тумора.

(4) Узорковање ткива се не препоручујеПрепоручује се за бенигне СМТ које се могу дијагностиковати конвенционалном ендоскопијом у комбинацији са ЕУЗ, као што су липоми, цисте и ектопични панкреас.

За лезије за које се сумња да су малигне или када конвенционална ендоскопија у комбинацији са ендоскопским ултразвуком не може да процени бенигне или малигне лезије, може се користити ендоскопски вођена ултразвуком аспирација/биопсија танком иглом (ендоскопски ултразвуком вођена фина игла).аспирација/биопсија иглом, EUS-FNA/FNB), биопсија мукозне инцизије (биопсија асистирана мукозном инцизијом, MIAB) итд. врше узорковање биопсије за преоперативну патолошку процену. С обзиром на ограничења EUS-FNA и последични утицај на ендоскопску ресекцију, за оне који испуњавају услове за ендоскопску хирургију, под претпоставком да се осигура да се тумор може потпуно ресекцирати, јединице са зрелом ендоскопском технологијом лечења могу бити лечене од стране искусног ендоскописте. Ендоскопска ресекција се изводи директно без добијања преоперативне патолошке дијагнозе.

Било која метода добијања патолошких узорака пре операције је инвазивна и оштетиће слузокожу или изазвати адхезију на субмукозно ткиво, чиме се повећава тежина операције и могуће повећава ризик од крварења, перфорације.рационализација и дисеминација тумора. Стога, преоперативна биопсија није нужно неопходна. Неопходна је, посебно за СМТ које се могу дијагностиковати конвенционалном ендоскопијом у комбинацији са ЕУЗ, као што су липоми, цисте и ектопични панкреас, није потребно узорковање ткива.

2. СМТ ендоскопски третманnt

(1) Принципи лечења

Лезије које немају метастазе у лимфним чворовима или имају веома низак ризик од метастаза у лимфним чворовима, могу се потпуно ресекцирати ендоскопским техникама и имају низак ризик од резидуалне појаве и рецидива, погодне су за ендоскопску ресекцију ако је лечење неопходно. Потпуно уклањање тумора минимизира резидуални тумор и ризик од рецидива.Принцип лечења без тумора треба поштовати током ендоскопске ресекције, а интегритет туморске капсуле треба осигурати током ресекције.

(2) Индикације

i. Тумори са малигним потенцијалом осумњичени преоперативним прегледом или потврђени биопсијом, посебно они за које се сумња на гастроинтестинални трактСТ са преоперативном проценом дужине тумора ≤2 цм и ниским ризиком од рецидива и метастаза, и са могућношћу потпуне ресекције, може се ендоскопски ресекцирати; за туморе великог пречника. За сумњу на ГИСТ ниског ризика >2 цм, ако је лимфни чвор или удаљена метастаза искључена из преоперативне евалуације, под претпоставком да се осигура да се тумор може потпуно ресекцирати, ендоскопску хирургију могу обавити искусни ендоскописти у јединици са развијеном ендоскопском технологијом лечења. ресекција.

ii. Симптоматска (нпр. крварење, опструкција) СМТ.

iii. Пацијенти за које се преоперативним прегледом сумња да су бенигни тумори или су потврђени патологијом, али се не могу редовно пратити или чији се тумори увећају у кратком временском периоду током периода праћења и који имају јаку жељуе за ендоскопски третман.

(3) Контраиндикације

i. Идентификујте лезије које ме имајутастазирано до лимфних чворова или удаљених места.

ii. За неке СМТ са чистим лимфним чворовимаnodeили удаљене метастазе, потребна је биопсија већег броја ћелија да би се добио патологија, што се може сматрати релативном контраиндикацијом.

iii. Након детаљне преоперативнеевалуацијом, утврђено је да је опште стање лоше и да ендоскопска операција није могућа.

Бенигне лезије попут липома и ектопичног панкреаса углавном не изазивају симптоме попут бола, крварења и опструкције. Када СМТ се манифестује као ерозија, чир или се брзо повећава у кратком временском периоду, повећава се могућност да је у питању малигна лезија.

(4) Избор методе ресекцијеd

Ендоскопска ресекција замке: ЗаАко је СМТ релативно површински, вири у шупљину што је утврђено преоперативним ЕУЗ и ЦТ прегледима и може се потпуно ресековати одједном помоћу замке, може се користити ендоскопска ресекција помоћу замке.

Домаће и стране студије потврдиле су да је безбедан и ефикасан код површинских СМТ <2 цм, са ризиком од крварења од 4% до 13% и перфорацијом.ризик од 2% до 70%.

Ендоскопска субмукозна екскавација, ЕСЕ: За СМТ са дугим пречником ≥2 цм или ако преоперативни сликовни прегледи као што су ЕУЗ и ЦТ потврдеКада тумор продире у шупљину, ЕСЕ је изводљива за ендоскопску рукавну ресекцију критичних СМТ-а.

ESE прати техничке навикеендоскопска субмукозна дисекција (ESD) и ендоскопска мукозна ресекција, и рутински користи кружни „флип-топ“ рез око тумора да би се уклонила слузокожа која покрива SMT и потпуно открио тумор. , како би се постигао циљ очувања интегритета тумора, побољшања радикалности операције и смањења интраоперативних компликација. За туморе ≤1,5 ​​цм, може се постићи стопа комплетне ресекције од 100%.

Субмукозно тунелирање ендоскопска ресекцијајон, STER: За SMT који потиче из muscularis propria у једњаку, хилуму, малој кривини тела желуца, желудачном антруму и ректуму, где је лако успоставити тунеле, а попречни пречник је ≤ 3,5 цм, STER може бити преферирана метода лечења.

СТЕР је нова технологија развијена на основу пероралне ендоскопске езофагеалне сфинктеротомије (ПОЕМ) и представља проширење ЕСД технологије.нологија. Стопа ен блок ресекције СТЕРА за лечење СМТ достиже 84,9% до 97,59%.

Ендоскопска ресекција пуне дебљинејон, ЕФТР: Може се користити за СМТ где је тешко успоставити тунел или где је максимални попречни пречник тумора ≥3,5 цм и није погодан за СТЕР. Ако тумор вири испод љубичасте мембране или расте изван дела шупљине, и ако се током операције утврди да је тумор чврсто прирасо за серозни слој и не може се одвојити, може се користити. ЕФТР врши ендоскопски третман.

Правилно зашивање перфорацијеМесто шивења након ЕФТР-а је кључ успеха ЕФТР-а. Да би се прецизно проценио ризик од поновног појављивања тумора и смањио ризик од дисеминације тумора, не препоручује се сечење и уклањање ресетованог узорка тумора током ЕФТР-а. Ако је потребно уклонити тумор у деловима, прво је потребно поправити перфорацију како би се смањио ризик од ширења тумора. Неке методе шивења укључују: шав металном клипсом, шав вакуумском клипсом, технику шивења оменталног закрпа, методу шава „кесе у торби“ од најлонског ужета у комбинацији са металном клипсом, систем затварања металном клипсом (копча преко ендоскопа, OTSC), шав „OverStitch“ и друге нове технологије за поправку гастроинтестиналних повреда и решавање крварења итд.

(5) Постоперативне компликације

Интраоперативно крварење: Крварење које узрокује пад хемоглобина пацијента за више од 20 г/л.
Да би се спречило масивно интраоперативно крварење,Током операције треба извршити довољну субмукозну ињекцију како би се открили већи крвни судови и олакшала електрокоагулација ради заустављања крварења. Интраоперативно крварење може се лечити разним ножевима за инцизије, хемостатским пинцетама или металним клипсовима, и превентивном хемостазом изложених крвних судова пронађених током процеса дисекције.

Постоперативно крварење: Постоперативно крварење се манифестује као повраћање крви, мелена или крв у столици. У тешким случајевима може доћи до хеморагичног шока. Углавном се јавља у року од 1 недеље након операције, али се може јавити и 2 до 4 недеље након операције.

Постоперативно крварење је често повезано сафактори као што су лоша постоперативна контрола крвног притиска и корозија резидуалних крвних судова желудачном киселином. Поред тога, постоперативно крварење је такође повезано са локацијом болести и чешће је у антруму желуца и доњем делу ректума.

Одложена перфорација: Обично се манифестује као надимање стомака, погоршање болова у стомаку, знаци перитонитиса, грозница, а снимање показује накупљање гаса или повећано накупљање гаса у поређењу са претходним стањем.

Углавном је повезано са факторима као што су лоше шављење рана, прекомерна електрокоагулација, прерано устајање ради кретања, прерано једење, лоша контрола шећера у крви и ерозија рана желудачном киселином. а. Ако је рана велика или дубока или рана има фистулесигурне промене, време одмора у кревету и време поста треба одговарајуће продужити, а гастроинтестиналну декомпресију треба извршити након операције (пацијенти након операције доњег гастроинтестиналног тракта треба да имају дренажу аналног канала); б. Дијабетичари треба строго да контролишу шећер у крви; они са малим перфорацијама и благим торакалним и абдоминалним инфекцијама треба да примају третмане као што су пост, антиинфекција и сузбијање киселине; ц. За оне са изливом, може се извршити затворена дренажа грудног коша и абдоминална пункција. Треба поставити цеви како би се одржала несметана дренажа; д. Ако се инфекција не може локализовати након конзервативног лечења или је комбинована са тешком торакоабдоминалном инфекцијом, треба што пре извршити хируршку лапароскопију, а затим извршити поправку перфорације и абдоминалну дренажу.

Компликације повезане са гасом: Укључујући субкутаненеозни емфизем, пнеумомедијастинум, пнеумоторакс и пнеумоперитонеум.

Интраоперативни поткожни емфизем (приказује се као емфизем на лицу, врату, грудном кошу и скротуму) и медијастинални пнеумофизем (соток епиглотиса може се открити током гастроскопије) обично не захтевају посебан третман, а емфизем ће се углавном сам повући.

Јавља се тешки пнеумоторакстоком операције [притисак у дисајним путевима прелази 20 mmHg током операције

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, потврђено хитним рендгенским снимком грудног коша поред кревета], операција се често може наставити након затворене венске хирургије грудног кошапунолетство.

За пацијенте са очигледним пнеумоперитонеумом током операције, користите иглу за пнеумоперитонеум да бисте уболи Макфарландову тачку.у доњем десном делу стомака да би се испустио ваздух и оставите иглу за убод на месту до краја операције, а затим је извадите након што се уверите да се не испушта видљив гас.

Гастроинтестинална фистула: Дигестивна течност узрокована ендоскопском операцијом улази у грудну или трбушну дупљу кроз цурење.
Езофагеалне медијастиналне фистуле и езофаготоракалне фистуле су честе. Када се појави фистула, извршите затворену дренажу грудног коша да бисте одржалиу глаткој дренажи и пружају адекватну нутритивну подршку. Ако је потребно, могу се користити металне копче и разни уређаји за затварање, или се цео покривач може рециклирати. Стентови и друге методе се користе за блокирањефистула. Тешки случајеви захтевају хитну хируршку интервенцију.

3. Постоперативно лечење (фпраћење)

(1) Бенигне лезије:Патологијасугерише да бенигне лезије попут липома и леиомиома не захтевају обавезно редовно праћење.

(2) СМТ без малигнитетапотенцијал мрава:На пример, код ректалних НЕТ-ова од 2 цм и ГИСТ-а средњег и високог ризика, треба извршити комплетно одређивање стадијума и озбиљно размотрити додатне третмане (хирургију, хеморадиотерапију, циљану терапију). Формулација плана треба да се заснива на мултидисциплинарним консултацијама и на индивидуалној основи.

(3) СМТ са ниским малигним потенцијалом:На пример, ГИСТ ниског ризика треба проценити ендоскопским ултразвуком или снимањем сваких 6 до 12 месеци након лечења, а затим лечити према клиничким упутствима.

(4) СМТ са средњим и високим малигним потенцијалом:Ако постоперативна патологија потврди гастрични НЕТ типа 3, колоректални НЕТ дужине >2 цм и ГИСТ средњег и високог ризика, треба извршити комплетно одређивање стадијума и озбиљно размотрити додатне третмане (хирургију, хеморадиотерапију, циљану терапију). Формулација плана треба да се заснива на[о нама 0118.docx]мултидисциплинарне консултације и на индивидуалној основи.