I. Припрема пацијента
1. Разумети локацију, природу, величину и перфорацију страних предмета
Направите обичне рендгенске снимке или ЦТ скенирање врата, грудног коша, антеропостериорног и бочног снимка или абдомена по потреби да бисте разумели локацију, природу, облик, величину и присуство перфорације страног тела, али немојте вршити преглед гутањем баријума.
2. Време поста и поста на води
Рутински, пацијенти посте 6 до 8 сати како би испразнили садржај желуца, а време поста и поста без воде може се на одговарајући начин скратити за хитну гастроскопију.
3. Помоћ при анестезији
Деца, особе са менталним поремећајима, особе које не сарађују или особе са заглављеним страним телима, великим страним телима, вишеструким страним телима, оштрим страним телима или ендоскопским операцијама које су тешке или трају дуго, треба да се оперишу под општом анестезијом или ендотрахеалном интубацијом уз помоћ анестезиолога. Уклоните стране предмете.
II. Припрема опреме
1. Избор ендоскопа
Доступне су све врсте гастроскопије са директним погледом. Ако се процени да је тешко уклонити страно тело или је страно тело велико, користи се хируршка гастроскопија са два отвора. Ендоскопи са мањим спољашњим пречником могу се користити за одојчад и малу децу.
2. Избор форцепса
Углавном зависи од величине и облика страног тела. Уобичајено коришћени инструменти укључују биопсијску форцепс, замку, тровиличну форцепс, равну форцепс, форцепс за страно тело (форцепс у облику пацовског зуба, форцепс у облику вилице и уста), корпу за уклањање камена, мрежасту кесу за уклањање камена итд.
Избор инструмента може се одредити на основу величине, облика, врсте итд. страног тела. Према извештајима из литературе, пинцете у облику пацовских зуба су најчешће коришћене. Стопа коришћења пинцета у облику пацовских зуба је 24,0%~46,6% свих коришћених инструмената, а замке чине 4,0%~23,6%. Генерално се верује да су замке боље за дугачка страна тела у облику штапића. Као што су термометри, четкице за зубе, бамбусови штапићи за јело, оловке, кашике итд., а положај краја који је покривен замком не би требало да прелази 1 цм, у супротном ће бити тешко изаћи из кардије.
2.1 Штапићаста страна тела и сферна страна тела
За стране предмете у облику штапа са глатком површином и танким спољашњим пречником, као што су чачкалице, погодније је одабрати клешта са три вилице, клешта са пацовским зубима, равна клешта итд.; за сферне стране предмете (као што су језгра, стаклене куглице, дугмасте батерије итд.), користите корпу за уклањање камења или мрежасту кесу за уклањање камења. Релативно је тешко склизнути.
2.2 Дуга оштра страна тела, грудвице хране и огромно камење у желуцу
Код дугих оштрих страних тела, дужа оса страног тела треба да буде паралелна са уздужном осом лумена, са оштрим крајем или отвореним крајем окренутим надоле, и да се повлачи приликом убризгавања ваздуха. За страна тела у облику прстена или страна тела са рупама, безбедније је користити метод навоја за њихово уклањање;
За грудвице хране и огромно камење у желуцу, могу се користити пинцете за угриз да би се згњечили, а затим уклонили тровиличним пинцетом или замком.
3. Заштитна опрема
Користите заштитне уређаје колико год је то могуће за стране предмете које је тешко уклонити и који представљају ризик. Тренутно се уобичајено коришћени заштитни уређаји састоје од провидних капа, спољних цеви и заштитних поклопаца.
3.1 Прозирни поклопац
Током операције вађења страног тела, на крају ендоскопског сочива треба што је више могуће користити провидни поклопац како би се спречило огребање слузокоже страним телом и како би се проширио једњак и смањио отпор који се јавља приликом вађења страног тела. Такође може помоћи у стезању и вађењу страног тела, што је корисно за његово уклањање.
За страна тела у облику траке уграђена у слузокожу на оба краја једњака, може се користити провидна капица да се лагано потисне слузокожа једњака око једног краја страног тела тако да један крај страног тела излази из зида слузокоже једњака како би се избегла перфорација једњака изазвана директним уклањањем.
Прозирна капа такође може обезбедити довољно простора за рад инструмента, што је погодно за откривање и уклањање страних тела у уском сегменту врата једњака.
Истовремено, провидни поклопац може користити усисавање негативним притиском како би помогао у апсорпцији грудвица хране и олакшао накнадну обраду.
3.2 Спољно кућиште
Штитећи једњак и слузокожу једњако-желудачног споја, спољашња цев олакшава ендоскопско уклањање дугих, оштрих и вишеструких страних тела и уклањање грудвица хране, чиме се смањује учесталост компликација током уклањања страних тела из горњег гастроинтестиналног тракта. Повећава безбедност и ефикасност лечења.
Овертубе се не користе често код деце због ризика од оштећења једњака током уметања.
3.3 Заштитни поклопац
Поставите заштитни поклопац наопачке на предњи крај ендоскопа. Након што стегнете страни предмет, окрените заштитни поклопац и умотајте страни предмет приликом извлачења ендоскопа како бисте избегли стране предмете.
Долази у контакт са слузокожом дигестивног тракта и игра заштитну улогу.
4. Методе лечења различитих врста страних тела у горњем гастроинтестиналном тракту
4.1 Масе хране у једњаку
Извештаји указују на то да се већина мањих маса хране у једњаку може нежно потиснути у желудац и оставити да се природно избаци, што је једноставно, практично и мање је вероватно да ће изазвати компликације. Током процеса гастроскопије, одговарајућа надуваност може се увести у лумен једњака, али неки пацијенти могу имати малигне туморе једњака или постезофагеалну анастомотску стенозу (Слика 1). Ако постоји отпор и снажно гурате, превелики притисак ће повећати ризик од перфорације. Препоручује се употреба корпе са мрежицом за уклањање камена или кесе са мрежицом за уклањање камена како би се директно уклонило страно тело. Ако је болус хране велики, можете користити пинцете за страно тело, замке итд. да бисте га згњечили пре него што га поделите. Извадите га.
Слика 1 Након операције рака једњака, пацијента су пратили стеноза једњака и задржавање болуса хране.
4.2 Кратки и тупи страни предмети
Већина кратких и тупих страних тела може се уклонити помоћу форцепса за страна тела, замки, корпи за уклањање камена, мрежастих кеса за уклањање камена итд. (Слика 2). Ако је страно тело у једњаку тешко директно уклонити, може се гурнути у желудац да би се подесио његов положај, а затим покушати уклонити. Кратка, тупа страна тела пречника >2,5 цм у желуцу теже пролазе кроз пилорус, те треба што пре извршити ендоскопску интервенцију; ако страна тела мањег пречника у желуцу или дванаестопалачном цреву не показују гастроинтестинална оштећења, могу сачекати своје природно пражњење. Ако остане дуже од 3-4 недеље и још увек се не може избацити, мора се уклонити ендоскопски.
Слика 2 Пластични страни предмети и методе уклањања
4.3 Страна тела
Страни предмети дужине ≥6 цм (као што су термометри, четкице за зубе, бамбусови штапићи за јело, оловке, кашике итд.) не могу се лако одложити природним путем, па се често сакупљају помоћу замке или камене корпе.
Замка се може користити за покривање једног краја (не више од 1 цм од краја) и ставити у провидну капицу да би се извадила. Спољна канила се такође може користити за хватање страног тела, а затим глатко повлачење у спољашњу канилу како би се избегло оштећење слузокоже.
4.4 Оштри страни предмети
Оштрим страним предметима као што су рибље кости, кости живине, протезе, коштице урми, чачкалице, спајалице, жилети и омоти кутија за лекове (слика 3) треба посветити довољну пажњу. Оштрим страним предметима који лако могу оштетити слузокожу и крвне судове и довести до компликација као што је перфорација треба пажљиво поступати. Хитно ендоскопско лечење.
Слика 3 Различите врсте оштрих страних предмета
Приликом уклањања оштрих страних тела испод крајаКод ендоскопа, лако је огребати слузокожу дигестивног тракта. Препоручује се употреба провидне капице која може у потпуности открити лумен и избећи гребање зида. Покушајте да тупи крај страног тела приближите крају ендоскопског сочива тако да се један крај страног тела постави. Ставите га у провидну капицу, користите пинцету за страна тела или замку да бисте ухватили страно тело, а затим покушајте да држите уздужну осу страног тела паралелну са једњаком пре него што га извучете из ендоскопа. Страна тела уграђена у једну страну једњака могу се уклонити постављањем провидне капице на предњи крај ендоскопа и полако уласком у улаз једњака. За страна тела уграђена у шупљину једњака на оба краја, прво треба олабавити плићи уграђени крај, обично на проксималној страни, извуците други крај, подесите смер страног тела тако да предњи крај буде укључен у провидну капицу и извадите га. Или након што се страно тело пресече у средини ласерским ножем, наше искуство је да се прво олабави аортни лук или страна срца, а затим се уклања у фазама.
а. Протезе: Приликом јела, кашљања или разговораг, пацијенти могу случајно да испадну са протеза, а затим да уђу у горњи гастроинтестинални тракт покретима гутања. Оштре протезе са металним копчама на оба краја лако се уграђују у зидове дигестивног тракта, што отежава уклањање. За пацијенте који не успеју на конвенционалном ендоскопском лечењу, могу се користити вишеструки инструменти за стезање да би се покушало уклањање под двоканалном ендоскопијом.
б. Јамице урми: Јамице урми уграђене у једњак су обично оштре на оба краја, што може довести до компликација као што је оштећење слузокожее. крварење, локална гнојна инфекција и перфорација у кратком временском периоду, и треба их лечити хитним ендоскопским третманом (слика 4). Ако нема гастроинтестиналних повреда, већина каменаца у желуцу или дванаестопалачном цреву може се излучити у року од 48 сати. Оне који се не могу излучити природним путем треба уклонити што је пре могуће.
Слика 4 Језгро жижубе
Четири дана касније, пацијенту је дијагностиковано страно тело у другој болници. ЦТ је показао страно тело у једњаку са перфорацијом. Оштра језгра жижубе на оба краја су уклоњена ендоскопијом и гастроскопија је поново урађена. Утврђено је да је на зиду једњака формирана фистула.
4.5 Већи страни предмети са дугим и оштрим ивицама (слика 5)
а. Поставите спољашњу цев испод ендоскопа: Уметните гастроскоп из средишта спољашње цеви, тако да доња ивица спољашње цеви буде близу горње ивице закривљеног дела гастроскопа. Рутински уметните гастроскоп близу страног тела. Уметните одговарајуће инструменте кроз биопсијску цев, као што су замке, пинцете за страна тела итд. Након што ухватите страни предмет, ставите га у спољашњу цев и цео уређај ће изаћи заједно са огледалом.
б. Домаћа заштитна навлака за слузокожу: Користите навлаку за палац медицинских гумених рукавица да бисте направили домаћу заштитну навлаку за предњи део ендоскопа. Исеците је дуж косог ивице корена палца рукавице у облик трубе. Исеците малу рупу на врху прста и провуците предњи крај тела огледала кроз малу рупу. Користите мали гумени прстен да га причврстите 1,0 цм од предњег краја гастроскопа, вратите га у горњи крај гастроскопа и пошаљите га заједно са гастроскопом до страног тела. Ухватите страно тело, а затим га повуците заједно са гастроскопом. Заштитна навлака ће се природно померити према страном телу због отпора. Ако је смер супротан, биће обмотана око страних предмета ради заштите.
Слика 5: Оштре рибље кости су уклоњене ендоскопски, са огреботинама слузокоже
4.6 Металне стране материје
Поред конвенционалних пинцета, метална страна тела могу се уклонити усисавањем магнетним пинцетама за страна тела. Метална страна тела која су опаснија или их је теже уклонити могу се третирати ендоскопски под рендгенском флуороскопијом. Препоручује се употреба корпе за уклањање камена или мрежасте кесе за уклањање камена.
Кованице су чешће међу страним телима у дигестивном тракту деце (слика 6). Иако се већина новчића у једњаку може избацити природним путем, препоручује се елективни ендоскопски третман. Пошто су деца мање сарадљива, ендоскопско уклањање страних тела код деце је најбоље изводити под општом анестезијом. Ако је новчић тешко уклонити, може се гурнути у желудац, а затим извадити. Ако нема симптома у желуцу, можете сачекати да се природним путем излучи. Ако новчић остане дуже од 3-4 недеље и није избачен, мора се лечити ендоскопски.
Слика 6 Страна материја у металном новчићу
4.7 Корозивне стране материје
Корозивна страна тела могу лако изазвати оштећење дигестивног тракта или чак некрозу. Након дијагнозе, потребан је хитан ендоскопски третман. Батерије су најчешћа корозивна страна тела и често се јављају код деце млађе од 5 година (слика 7). Након оштећења једњака, могу изазвати стенозу једњака. Ендоскопија се мора прегледати у року од неколико недеља. Ако се формира стриктура, једњак треба што пре проширити.
Слика 7 Страни предмет у батерији, црвена стрелица означава локацију страног предмета
4.8 Магнетна страна материја
Када се у горњем делу гастроинтестиналног тракта налазе вишеструка магнетна страна тела или магнетна страна тела комбинована са металом, та тела се међусобно привлаче и компресују зидове дигестивног тракта, што лако може изазвати исхемијску некрозу, стварање фистуле, перфорацију, опструкцију, перитонитис и друге озбиљне повреде гастроинтестиналног тракта, што захтева хитан ендоскопски третман. Појединачна магнетна страна тела такође треба уклонити што је пре могуће. Поред конвенционалних пинцета, магнетна страна тела се могу уклонити усисавањем магнетним пинцетама за страна тела.
4.9 Страна тела у желуцу
Већина њих су упаљачи, гвоздене жице, ексери итд. које затвореници намерно гутају. Већина страних тела је дугачка и велика, тешко пролазе кроз кардију и лако могу огребати слузокожу. Препоручује се употреба кондома у комбинацији са клештима у облику пацовских зуба за уклањање страних тела током ендоскопског прегледа. Прво, уметните клешта у облику пацовских зуба у предњи крај ендоскопа кроз ендоскопски отвор за биопсију. Користите клешта у облику пацовских зуба да бисте стегли гумени прстен на дну кондома. Затим, повуците клешта у облику пацовских зуба према отвору за биопсију тако да дужина кондома буде изложена изван отвора за биопсију. Смањите га колико год је могуће без утицаја на видно поље, а затим га уметните у желудачну шупљину заједно са ендоскопом. Након што откријете страно тело, ставите га у кондом. Ако га је тешко уклонити, ставите кондом у желудачну шупљину и користите клешта у облику пацовских зуба да бисте стегли страно тело и ставили га унутра. Унутар кондома, користите клешта у облику пацовских зуба да бисте стегли кондом и извадили га заједно са огледалом.
4.10 Камен у желуцу
Гастролити се деле на биљне гастролите, животињске гастролите, гастролите изазване лековима и мешовите гастролите. Вегетативни гастролити су најчешћи, углавном узроковани конзумирањем велике количине какија, глога, зимских урми, брескви, целера, алги и кокоса на празан стомак. Узроковани итд. Биљни гастролити попут какија, глога и жижубе садрже танинску киселину, пектин и гуму. Под дејством желудачне киселине, формира се протеин танинске киселине нерастворљив у води, који се везује за пектин, гуму, биљна влакна, кору и језгро. Желудачни каменци.
Желудачно камење врши механички притисак на зид желуца и стимулише повећано лучење желудачне киселине, што лако може изазвати ерозију желудачне слузокоже, чиреве, па чак и перфорацију. Мали, меки желудачни каменци могу се растворити натријум бикарбонатом и другим лековима, а затим им се дозволи да се природно излуче.
За пацијенте код којих медицински третман не успе, ендоскопско уклањање камена је први избор (слика 8). За желудачне каменце које је тешко уклонити директно под ендоскопијом због њихове велике величине, могу се користити форцепс за страна тела, замке, корпе за уклањање камена итд. да би се каменци директно здробили, а затим уклонили; за оне са тврдом текстуром који се не може здробити, може се размотрити ендоскопско сечење камена. Ласерска литотрипсија или високофреквентна електрична литотрипсија: када је желудачни камен мањи од 2 цм након разбијања, користите троканцијску форцепс или форцепс за страна тела да бисте га уклонили што је више могуће. Треба водити рачуна да се спречи да каменци већи од 2 цм доспеју у цревну шупљину кроз желудац и изазову цревну опструкцију.
Слика 8 Камен у желуцу
4.11 Кеса за дрогу
Пукнуће кесе са лековима представља фатални ризик и контраиндикација је за ендоскопски третман. Пацијенти који нису у могућности да се отпусте природним путем или за које се сумња да имају руптуру кесе са лековима треба активно да се подвргну хируршкој интервенцији.
III. Компликације и лечење
Компликације страног тела зависе од природе, облика, времена задржавања и нивоа операције лекара. Главне компликације укључују повреду слузокоже једњака, крварење и перфорацију и инфекцију.
Ако је страно тело мало и нема очигледног оштећења слузокоже приликом вађења, хоспитализација није потребна након операције, а након 6 сати поста може се придржавати благе дијете.За пацијенте са повредама слузокоже једњака, глутамин грануле, алуминијум фосфатни гел и друга средства за заштиту слузокоже могу се симптоматски лечити. Ако је потребно, може се дати гладовање и периферна исхрана.
За пацијенте са очигледним оштећењем слузокоже и крварењемЛечење се може изводити под директним ендоскопским видом, као што је прскање ледено хладним раствором норепинефрина или ендоскопске титанијумске клипсе за затварање ране.
За пацијенте чији преоперативни ЦТ снимак указује на то да је страно тело продрло кроз зид једњака након ендоскопског уклањања, ако страно тело остане мање од 24 сата и ЦТ не открије формирање апсцеса ван лумена једњака, ендоскопски третман се може директно извршити. Након што се страно тело уклони кроз ендоскоп, титанијумска копча се користи за стезање унутрашњег зида једњака на месту перфорације, што може зауставити крварење и истовремено затворити унутрашњи зид једњака. Гастрична сонда и јејунална сонда за храњење се постављају под директан вид ендоскопа, а пацијент се хоспитализује ради даљег лечења. Лечење укључује симптоматско лечење као што су пост, гастроинтестинална декомпресија, антибиотици и исхрана. Истовремено, витални знаци као што је телесна температура морају се пажљиво пратити, а појава компликација као што су поткожни емфизем врата или медијастинални емфизем мора се пратити трећег дана након операције. Након што ангиографија јодне воде покаже да нема цурења, може се дозволити јело и пиће.
Ако је страно тело задржано дуже од 24 сата, ако се појаве симптоми инфекције као што су грозница, мрзлица и значајно повишен број белих крвних зрнаца, ако ЦТ покаже формирање екстралуминалног апсцеса у једњаку или ако су се појавиле озбиљне компликације, пацијенте треба благовремено пребацити на хируршко лечење.
IV. Мере предострожности
(1) Што дуже страно тело остаје у једњаку, то ће операција бити тежа и јавиће се више компликација. Стога је хитна ендоскопска интервенција посебно неопходна.
(2) Ако је страно тело велико, неправилног облика или има шиљке, посебно ако се страно тело налази у средини једњака и близу аортног лука, и тешко га је уклонити ендоскопски, немојте га на силу извлачити. Боље је потражити мултидисциплинарне консултације и припрему за операцију.
(3) Рационална употреба уређаја за заштиту једњака може смањити појаву компликација.
Нашпинцете за хватање за једнократну употребуКористи се заједно са меким ендоскопима, улазећи у људске телесне шупљине као што су респираторни тракт, једњак, желудац, црева и тако даље кроз ендоскопски канал, за хватање ткива, камења и страних материја, као и за вађење стентова.
Време објаве: 26. јануар 2024.